Selon le Vein Consult Program (la plus grande étude épidémiologique sur la MVC), « ne pas faire suffisamment d’exercice » est un facteur de risque significatif de développer la MVC chez l’homme et la femme entre 18 et 65 ans⁵. Dans ce contexte, il convient de se demander comment aider les patients à mobilité réduite à avoir des veines (des jambes) saines.

Il convient d’abord encourager les patients de ne pas rester assis de façon prolongée, et de perdre du poids en cas d’’obésité concomitante (deux facteurs de risque bien connus de développer une MVC)⁴. Il est recommandé d’effectuer des mouvements de cheville et de hanche le plus souvent possible. En effet, même de petits mouvements de cheville et de hanche augmentent le retour veineux, évitent la stase veineuse dans les membres inférieurs et réduisent l’intensité de l’œdème chez des travailleurs restant longtemps debout⁶. Nous sommes en droit de croire qu’il en sera de même pour les patients à mobilité réduite.

La balnéothérapie est également une approche thérapeutique recevable: le spa, alliant la balnéothérapie et l’éducation du patient, peut améliorer significativement les modifications trophiques cutanées, la qualité de vie, et les symptômes des patients souffrant de MVC¹. Il est entendu que la balnéothérapie doit être adaptée à chaque patient: pour les patients capables de marcher, marcher dans l’eau est adapté et permet de réduire l’œdème des jambes; alors que pour les patients incapables de marcher, les hydromassages sont plus appropriés.

La compression, associée ou non à la balnéothérapie, a toute son importance chez des patients à mobilité réduite, pour les mêmes raisons que celles énoncées précédemment: elle augmente le retour veineux et réduit la stase veineuse dans les jambes². La compression prévient l’œdème ainsi que la thrombose veineuse profonde, particulièrement importants chez ce type de patients. La pression doit être adaptée en fonction du stade clinique de la MVC.

Certains dispositifs médicaux spécifiques qui stimulent la pompe du mollet peuvent être également envisagés, comme par exemple, la stimulation neuromusculaire électrique³. Les veinotoniques peuvent être également prescrits pour soulager les symptômes fonctionnels.

En conclusion, il existe différentes options pour aider les patients à avoir les veines des membres inférieurs en bonne santé, qui doivent être étroitement accompagnées par une éducation du patient par les professionnels de santé.

Références:
1. Carpentier, Patrick H., and Bernadette Satger. ‘Randomized Trial of Balneotherapy Associated with Patient Education in Patients with Advanced Chronic Venous Insufficiency’. Journal of Vascular Surgery 49, no. 1 (January 2009): 163–70. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.07.075.
2. 2010_Dispositifs de compression médicale à usage individuel, utilisation en pathologie vasculaires; Révision de la liste des produits et prestations remboursables.
3. Hajibandeh, Shahab, Shahin Hajibandeh, George A. Antoniou, James Rh Scurr, and Francesco Torella. ‘Neuromuscular Electrical Stimulation for the Prevention of Venous Thromboembolism’. The Cochrane Database of Systematic Reviews 11 (21 2017): CD011764. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011764.pub2.
4. Kostas, Theodoros I., Christos V. Ioannou, Ioannis Drygiannakis, Efstratios Georgakarakos, Christos Kounos, Dimitrios Tsetis, and Asterios N. Katsamouris. ‘Chronic Venous Disease Progression and Modification of Predisposing Factors’. Journal of Vascular Surgery 51, no. 4 (April 2010): 900–907. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.10.119.
5. Vuylsteke ME, et al. An Epidemiological Survey of Venous Disease Among General Practitioner Attendees in Different Geographical Regions on the Globe: The Final Results of the Vein Consult Program. Angiology. 2018 ; 69, I 9.
6. Lin Y-H et al. Effectiveness of leg movement in reducing leg swelling and discomfort in lower extremities.Applied Ergonomics Vol 43, Issue 6, Nov 2012, Pages 1033-1037.

Les facteurs de risque de développer une MVC, tels qu’un IMC élevé, l’âge, la grossesse sont bien identifiés. Cependant, de nombreuses personnes exposées à ces facteurs de risques ne développent pas la maladie, et des varices primaires sont également observées chez de jeunes adultes sans cause particulière [Grant 2017]. Cet élément soulève la question du rôle joué par la génétique dans la MVC.

La MVC est considérée comme une pathologie à prédisposition génétique, mais cette prédisposition est multifactorielle et peut de surcroît être modifiée par des facteurs non génétiques (comme par exemple, le mode de vie)³. A ce jour, la nature et le profil précis des gènes impliqués dans la MVC restent mal compris^1,3. L’identification des facteurs génétiques impliqués dans l’étiologie de la MVC pourrait se traduire par une meilleure prévention et un meilleur traitement, qui auraient tout leur intérêt pour les patients souffrant de séquelles cliniques de MVC¹.

Il existe plusieurs gènes impliqués ou possiblement impliqués dans la MVC²: ceux liés au développement vasculaire et à l’angiogenèse (par exemple les gènes FOXC2 et VEGF-A) sont les plus connus. Le gène FOXC2 code un facteur de transcription régulier, qui joue un rôle dans le développement normal du système veino-lymphatique, en particulier le développement et le maintien des fonctions des valves veineuses et lymphatiques. Le gène FOXC2 est indispensable pour les interactions entre les cellules mésenchymateuses lors de la formation des vaisseaux lymphatiques et sanguins, des ganglions et de la formation des valves. Le gène du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF-A) a également son importance, s’agissant d’un régulateur physiologique et pathologique de l’angiogenèse avec un rôle capital dans la réactivité vasculaire et le maintien de l’intégrité vasculaire. Le VEGF-A augmente l’expression et la production de l’oxyde nitrique synthase et favorise l’inflammation en stimulant l’expression de la protéine d’adhésion cellulaire-1 (ICAM-1), ainsi que d’autres molécules impliquées dans le processus d’inflammation des varices².

D’autres facteurs génétiques, comme ceux associés à l’intégrité de la paroi veineuse ou à l’hémochromatose (le fer pouvant être toxique en générant des espèces réactives de l’oxygène) peuvent jouer un rôle significatif dans la MVC².

Certains auteurs estiment qu’il y a un besoin urgent de recherche fondamentale dans le domaine de la génétique de la MVC. Ils préconisent notamment de conduire des études d’association pangénomiques (en anglais :  Genome-Wide case-control Association Study - GWAS)¹. Les études d’association pangénomiques impliquent le génotypage des variations génétiques communes, généralement les polymorphismes nucléotidiques (SNPs) dans des centaines à millier d’échantillons d’ADN, en utilisant des micropuces. Pour comparer la fréquence des SNPs entre cohortes malades et  cohortes contrôles, on utilise des algorithmes en partant du principe que les parties adjacentes du chromosome sont héréditaires et possèdent un allèle impliqué dans la maladie. Cette technique a pour avantage de considérer le génome entier, sans hypothèse préalable sur les gènes d’intérêt¹. Cet outil est également utilisé pour étudier l’implication des gènes dans la prédisposition à une maladie. A ce jour, seules quelques études d’association pangénomique ont été conduites sur la MVC.

D’autres études sont nécessaires pour une meilleure connaissance de l’influence génétique sur l’apparition et la progression de la MVC, afin d’en améliorer sa prise en charge. L’épigénétique ne doit pas être négligée.

Références:
1. Grant, Yasmin, Sarah Onida, and Alun Davies. ‘Genetics in Chronic Venous Disease’. Phlebology 32, no. 1 (February 2017): 3–5. https://doi.org/10.1177/0268355515624030.
2. Serra, Raffaele, Lwanga Ssempijja, Michele Provenzano, and Michele Andreucci. ‘Genetic Biomarkers in Chronic Venous Disease’. Biomarkers in Medicine, 13 February 2020. https://doi.org/10.2217/bmm-2019-0408.
3. Nicolaides, Andrew, Stavros Kakkos, Niels Baekgaard, Anthony Comerota, Marianne de Maeseneer, Bo Eklof, Athanasios D. Giannoukas, et al. ‘Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I’. International Angiology: A Journal of the International Union of Angiology 37, no. 3 (2018): 181–254. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03999-8.

Une étude pharmaco-épidémiologique française de grande ampleur a examiné les possibles effets indésirables des veinotoniques commercialisés en France – appartenant à la sous-classe des agents stabilisateurs des capillaires (sous classe ATC – C05C) – sur l’issue de la grossesse et les malformations fœtale². Cette étude a été exclusivement financée par des fonds publics. Elle a comparé l’issue de la grossesse et la santé de nouveau-nés de femmes sous veinotoniques durant leur grossesse (8 998 femmes) – ce qui correspond à une période d’organogénèse pour 1200 femmes – et de femmes non exposées (27 963 femmes). L’utilisation de veinotoniques a été établie sur la base de leur prescription durant leur grossesse. Les données étudiées chez le nourrisson étaient le poids à la naissance, la taille, le score d’APGAR, les pathologies et les malformations. Les issues (négatives) des grossesses étaient les fausses-couches, les avortements volontaires, et la mort fœtale.

Les veinotoniques les plus prescrits pendant la grossesse étaient l’hespéridine (17.7%), la diosmine (16.9%) et la troxérutine (4.8%). Il convient de noter que les risques d’interruption de grossesse sont restés significativement faibles chez les femmes exposées aux veinotoniques (une hypothèse incertaine est l’action des flavonoïdes sur les médiateurs de l’inflammation, tels que le PGE2, connu pour provoquer des contractions du myomètre). Dans le groupe de nouveau-nés dont la mère a été exposée à des veinotoniques durant l’organogénèse, le taux de malformations était similaire à celui du groupe contrôle. Enfin, le risque de pathologies néonatales n’a pas été augmenté par l’exposition aux veinotoniques au cours du 3^ème trimestre. Il a donc été conclu qu’il n’y avait pas de risque accru de complications au cours la grossesse chez les femmes exposées aux veinotoniques, comparé à celles qui ne l’étaient pas. Globalement, les auteurs estiment les résultats comme rassurants.

Néanmoins, ces données sont insuffisantes pour affirmer la bonne tolérance des veinotoniques au cours de la grossesse, le profil de sécurité pouvant dépendre des veinotoniques.

Il est intéressant de noter que le CRAT, un établissement public français indépendant destiné à informer les professionnels de santé sur les effets des médicaments sur la reproduction, a conclu, en se basant sur les données cliniques disponibles, sur le retour d’expérience et sur les profils pharmacocinétiques, que la priorité devait être donnée aux veinotoniques suivants lorsqu’ils étaient nécessaires pendant la grossesse ou l’allaitement: diosmine, hespéridine, troxérutine et rutoside¹.

Pour conclure, malgré les données rassurantes sur certains produits, il convient de rappeler que la prise en charge de la maladie veineuse pendant la grossesse doit être traitée en première intention par une activité physique régulière, une alimentation adaptée (pour la crise hémorroïdaire) et la compression veineuse élastique si nécessaire. En cas d’impossibilité, la balance bénéfice/risque des veinotoniques doit être attentivement évaluée.

Références:
1. CRAT 2019 (French reference center for teratogenic agents or “Centre de Référence pour les Agents Tératogènes”): https://lecrat.fr/
2. Lacroix I., Hurault C., Sarramon M.F., Guitard C., Berrebi A., Grau M., Albouy-Cossard C., Bourrel R., Elefant E., Montastruc J.L., Damase-Michel C. (2009) Prescription of drugs during pregnancy: a study using EFEMERIS, the new French database. Eur J Clin Pharmacol. 2009 Aug;65(8):839-46

L’évolution de la Maladie Veineuse Chronique (MVC) est définie par une modification des signes cliniques conduisant à un changement de classe dans la CEAP, ou par une modification des symptômes (ou les deux). L’évolution de la MVC est extrêmement variable et se déroule de diverses manières en fonction des patients, bien que certains schémas soient évidents⁵. L’hypertension chronique et la dilatation des veines conduisent à de nombreux changements physiologiques de la paroi veineuse et des tissus adjacents. Une inflammation chronique seule peut avoir des conséquences nocives sur le flux sanguin⁵.

Plusieurs facteurs de risque ont été associés à une MVC, tels que l’âge, les antécédents familiaux chez les femmes, une profession exigeant de se tenir debout, l’obésité et les grossesses multiples. D’autres facteurs potentiels pouvant influer sur l’évolution de la MVC , tels que les traitements oestrogéniques, n’ont pas été très étudiés et nécessitent des investigations complémentaires¹. Par conséquent, la gestion de ces facteurs de risque pourrait jouer un rôle dans la prévention de l’évolution de l’IVC.  Les patients seraient informés des facteurs de risque de la MVC et de ses conséquences et donc encouragés à réduire les risques, lorsque cela est possible. Dans tous les cas applicables, des changements de mode de vie sont justifiés, ils visent à augmenter l’activité physique et à réduire le surpoids⁵.

En ce qui concerne les traitements médicaux, les veinotoniques, la compression et la chirurgie (pour enlever les veines incompétentes), ainsi que les procédures endoveineuses, sont les thérapies les plus largement utilisées pour prendre en charge les symptômes de la MVC et/ou les signes cliniques.

Les thérapies les moins invasives sont les suivantes:

• La compression. Tout d’abord, il convient de noter que la prévention de l’évolution de l’IVC, de la classe clinique la plus basse aux pathologies plus sévères, y compris l’ulcère, est l’un des objectifs principaux de la compression^2,3. Aux stades précoces, la compression soulage les symptômes, mais il n’existe malheureusement pas d’étude clinique prouvant que la compression ralentit la progression de la maladie3. En effet, ces études seraient très longues et complexes à mettre en place, car la maladie progresse très lentement. Néanmoins, et bien qu’à l’heure actuelle les informations sur la prévention de l’évolution de la MVC par la compression soient insuffisantes, la nonobservance du port de la compression a été reportée comme étant l’un des facteurs de risque de l’évolution globale de la MVC².
• Les veinotoniques : ils visent à soulager les symptômes fonctionnels de la MVC. Si les symptômes progressent, les veinotoniques ne doivent pas être oubliés non plus. Il n’y a pas de données robustes démontrant que les veinotoniques ralentissent l’évolution de la maladie. Néanmoins, étant donné que les veinotoniques possèdent des propriétés inflammatoires, le fait qu’ils jouent un rôle dans l’inflammation chronique de la MVC ne peut être exclu⁵.

Enfin, pour rappel, une MVC secondaire progresse plus rapidement qu’une MVC primaire, ce qui met l’accent sur l’importance d’une prévention primaire et secondaire, d’une anticoagulation suffisante (si nécessaire), d’un contrôle des facteurs de risque et de l’utilisation des bas de compression, ces derniers prévenant davantage de la détérioration d’une MVC existante⁴.

Références:
1. Kostas, Theodoros I., Christos V. Ioannou, Ioannis Drygiannakis, Efstratios Georgakarakos, Christos Kounos, Dimitrios Tsetis, and Asterios N. Katsamouris. ‘Chronic Venous Disease Progression and Modification of Predisposing Factors’. Journal of Vascular Surgery 51, no. 4 (April 2010): 900–907. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.10.119.
2. Rabe, Eberhard, Hugo Partsch, Juerg Hafner, Christopher Lattimer, Giovanni Mosti, Martino Neumann, Tomasz Urbanek, Monika Huebner, Sylvain Gaillard, and Patrick Carpentier. ‘Indications for Medical Compression Stockings in Venous and Lymphatic Disorders: An Evidence-Based Consensus Statement’. Phlebology 33, no. 3 (April 2018): 163–84. https://doi.org/10.1177/0268355516689631.
3. HAS_2010_Dispositifs de compression médicale à usage individuel, utilisation en pathologie vasculaires ; Révision de la liste des produits et prestations remboursables. 
4. Labropoulos, Nicos, Antonios P. Gasparis, Dina Pefanis, Luis R. Leon, and Apostolos K. Tassiopoulos. ‘Secondary Chronic Venous Disease Progresses Faster than Primary’. Journal of Vascular Surgery 49, no. 3 (March 2009): 704–10. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.10.014
5. Labropoulos, Nicos. ‘How Does Chronic Venous Disease Progress from the First Symptoms to the Advanced Stages? A Review’. Advances in Therapy 36, no. Suppl 1 (2019): 13–19. https://doi.org/10.1007/s12325-019-0885-3.

La sclérothérapie est l’une des nombreuses options disponibles pour le traitement de la MVC, parmi lesquelles on trouve : l’application de bandes sur les ulcères, la compression, la physiothérapie, les massages, la sur-élévation des jambes, les traitements médicamenteux (principalement par des veinotoniques), les traitements transcutanés au laser, les traitements endoveineux, la chirurgie¹.

La sclérothérapie est l’injection dans des veines dilatées d’un liquide ou d’un agent sous forme de mousse, afin de détruire l’endothélium et éventuellement de procéder à l’ablation de la veine¹.

C’est une procédure simple à réaliser et qui peut être répétée sans restriction ; elle s’accompagne habituellement de légers effets indésirables et d’une immobilisation de courte durée².

La sclérothérapie peut être utilisée pour une incompétence du tronc veineux, bien qu’elle soit associée à une forte récurrence dans les cinq ans. Il est donc conseillé de traiter les saphènes par de la chirurgie ou des procédure endoveineuses. Il est à noter que la sclérothérapie seule peut produire de bons résultats à long terme dans le traitement de l’incompétence tributaire isolée ou perforée, ainsi que dans les varices récurrentes. De plus, la sclérothérapie peut également se révéler efficace dans le traitement des malformations veineuses².

La sclérothérapie est globalement une bonne alternative pour des sujets âgés multimorbides ou des individus refusant une intervention chirurgicale ou une procédure endoveineuse¹.

Quatre recommandations ont été rédigées par Wittens et al en 2015:
  

Recommandations de grade A:

• La sclérothérapie liquide ou à la mousse n’est pas recommandée en traitement de 1^ère intention pour le traitement de la MVC aux stades C2C6 avec incompétence de la veine saphène. En traitement de 1^ère intention, elle devrait être réservée à certains cas uniquement.
• La sclérothérapie à la mousse est recommandée en 1^de intention pour le traitement des varices (C2) et lors des stades plus avancées de la MVC (C3C6) chez les patients souffrant d’une incompétence de la veine saphène, et non éligibles à la chirurgie ou l’ablation endoveineuse.

Recommandations de grade B:

• La sclérothérapie à la mousse devrait être considéré en 1^ère intention pour les patients souffrant de varices récurrentes, et pour les patients âgés et fragiles souffrant d’ulcères veineux.
• La sclérothérapie à la mousse devrait être considérée pour traiter les télangiectasies et les veines réticulaires (C1).

Références: 
1. Santler, Bettina, and Tobias Goerge. ‘Chronic Venous Insufficiency - a Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment’. Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology: JDDG 15, no. 5 (May 2017): 538–56. https://doi.org/10.1111/ddg.13242.
2.Wittens, C., A. H. Davies, N. Bækgaard, R. Broholm, A. Cavezzi, S. Chastanet, M. de Wolf, et al. ‘Editor’s Choice - Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS)’. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery: The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery 49, no. 6 (June 2015): 678–737. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.02.007.